Cílená biologická léčba

Cílená biologická léčba je nejnovější ze všech léčebných metod a přisuzuje se jí velká budoucnost. Používá se samostatně nebo v kombinaci s jinými léčebnými metodami. Pomáhá zastavit rakovinu působením na různé biologické pochody, které nádorová tkáň potřebuje ke svému růstu a šíření.

Takzvaná cílená (někdy se také říká biologická) léčba nádorů se může zdát podobná chemoterapii – také jde o léky, které se podávají tak, aby působily v celém těle, většinou infuzí do žíly, injekcí nebo v tabletách. Na rozdíl od chemoterapie je ale přesněji zacílená na nádorové buňky, díky čemuž se zmírní její nežádoucí účinky na zdravé tkáně.

Komu je cílená léčba určená

Cílených léčiv je řada a stále vznikají nová. Žádné přitom není vhodné pro všechny pacienty – záleží na typu nádoru, jeho pokročilosti a také vlastnostech (buněčných charakteristikách). To znamená, že i když mají dvě různé pacientky například karcinom prsu ve stejném stadiu, pro jednu může být cílená léčba vhodná a pro druhou nikoliv – odpověď dá vždy až laboratorní (imunohistochemické nebo molekulárně biologické) vyšetření konkrétního nádoru.

I když je cílená léčba novější a může se zdát modernější než tradiční chirurgie nebo chemoterapie, ve skutečnosti je téměř nemožné je porovnávat. Každý způsob léčby je totiž vhodný v jiné fázi nemoci a pro jiné pacienty. Člověku v časném stadiu choroby může nejvíce prospět operace, někomu s typem nádoru, který se na cílenou léčbu nehodí, zase život zachrání chemoterapie. Nejčastěji platí, že k cílené léčbě se většinou přistupuje v pokročilejších stadiích nemoci nebo v případě, že předchozí léčba selhala nebo ji nemocný nemohl podstoupit. Existují ale i výjimky – hovořit obecně je obtížné, protože skupina biologických léků zahrnuje stovky látek s velmi různými účinky.

Vzhledem k tomu, že jde o velmi drahou léčbu, je většina cílených léků podávána pouze v komplexních onkologických centrech (KOC) a k jejich nasazení může být nutný souhlas speciální komise. Používají se nejčastěji v kombinaci s chemoterapií, která likviduje nádorové buňky, jež nemají na povrchu požadovaný cíl, což zvyšuje jejich účinek. V některých případech se cílená léčba podává i samostatně.

Jak cílená léčba funguje

Cílená léčba pomáhá zastavit rakovinu působením na různé biologické pochody, které nádor potřebuje ke svému růstu a šíření. Jejím cílem je zablokovat procesy, které umožňují rakovinným buňkám nekontrolovatelné bujení. Může jít například o to:

  • zablokovat nebo vypnout signalizaci, která rakovinným buňkám říká, aby rostly a dělily se,
  • zabránit buňkám, aby žily déle, než je běžné,
  • nastartovat v nádoru řízenou buněčnou „sebevraždu“, která v organismu přirozeně reguluje počet živých buněk,
  • zabránit růstu krevních cév v nádoru, který pak nemá dostatek kyslíku a živin a nemůže dále růst.

Monoklonální protilátky

Mnoho z cílených léčiv jsou takzvané monoklonální protilátky. Stejně jako se přirozené protilátky proti infekcím dovedou cíleně navázat na těla mikrobů, speciální protilátky vyrobené v laboratoři umí totéž s nádorovými buňkami. Slovo „monoklonální“ znamená, že nejde o směs různých protilátek, ale jde o jeden jediný druh (klon), který se váže na jednu konkrétní strukturu. Tou může být třeba specifická bílkovina („antigen“) v nádorové buňce nebo na jejím povrchu. Právě vazba monoklonální protilátky na antigen je zodpovědná za účinek léku.

Nevýhody cílené léčby

Žádná léčebná metoda nemá jen výhody a to platí i o cílené léčbě. Mezi její nevýhody patří například možnost postupného snížení účinku nebo riziko závažných nežádoucích účinků (vznik jiného nádorového bujení, těžké infekce apod.). Takové závažné nežádoucí účinky jsou ale spíše vzácností.

Hormonální léčba

Za druh cílené biologické léčby by se v podstatě dala označit také léčba hormonální. Může být užitečná třeba u nádorů prsu nebo prostaty – ale ne vždy. Prvně je třeba ověřit, že nádorové buňky mají zachované funkční hormonální receptory (většinou na mužské nebo ženské pohlavní hormony), skrze které je nádor podněcován k růstu. Hormonální léky potom brání tvorbě příslušných hormonů v těle nebo jejich vazbě na nádorovou buňku.

To má samozřejmě také vedlejší účinky související s celkovým nedostatkem hormonu nebo blokováním jeho funkce i jinde v těle – u některých léků je to třeba neplodnost nebo omezené sexuální funkce. O možných nežádoucích účincích lékař nemocného informuje ještě před zahájením léčby a každý má právo rozhodnout se, zda je pro něj riziko přijatelné. Hormonální léčba se podává dlouhodobě (někdy i roky).

CÍLENÁ LÉČBA RAKOVINY PRSU

V léčbě rakoviny prsu je možné využít celou řadu pokročilých léků. Pro posouzení, jestli budou užitečné, je zásadní podrobné laboratorní vyšetření nádoru.

Hormonální terapie

Určující je zejména znalost přítomnosti receptorů („přijímačů“) pro ženské pohlavní hormony  estrogen a progesteron. Tyto receptory jsou přítomny na buňkách zdravé prsní tkáně, kde plní zásadní roli v hormonální regulaci jejího růstu a funkce. Nádor je ale někdy ztrácí. Pokud jsou přítomné, znamená to, že i nádor je stále hormonálním působením ovlivňován. Funkci receptorů je možné zabránit takzvanou hormonální (přesněji spíše anti-hormonální) terapií.

U žen před menopauzou, u kterých vznikají ženské pohlavní hormony ve vaječnících, probíhá tato léčba odlišně než u žen po menopauze, kterým se tyto hormony tvoří zejména látkovou přeměnou v tukové tkáni. Chtějí-li lékaři zabránit tvorbě hormonů, v prvním případě je potřeba vyřadit vaječníky z funkce (chemicky či chirurgicky), ve druhém případě jsou účinné takzvané inhibitory aromatázy, které brání vzniku hormonů v tukové tkáni. U většiny žen s pozitivitou hormonálních receptorů je možné také zablokovat přímo tento receptor léky ze skupiny antiestrogenů.

HER-2/neu

Další důležitou charakteristikou nádoru, kterou je potřeba znát, je zvýšená přítomnost receptoru HER-2/neu, který je zodpovědný za rychlost růstu nádoru a za jeho invazivitu (útočnost). V případě, že je zvýšené množství receptorů (resp. kopií genu pro jejich tvorbu), existují léky ze skupiny cílených léčiv, které receptor zablokují. Užívají se buď po operaci jako zajišťovací (adjuvantní) léčba, nebo u metastatického onemocnění v kombinaci s chemoterapií, případně hormonální léčbou. Před zahájením jakéhokoliv léčení rakoviny prsu je dobré nechat se od lékaře ujistit, že tuto možnost zvážil a všechna vhodná vyšetření proběhla. Zeptejte se klidně přímo, jak dopadlo vyšetření HER-2/neu – tato informace se vám může ještě hodit.

Další cílená léčba

U pacientek v pokročilejších stadiích onemocnění se využívají také blokátory novotvorby cév a další molekuly. Některé z nich jsou vhodné až v případě, že předchozí chemoterapie či hormonální terapie nebyla účinná nebo se pro nemocnou nehodila.

I v případě, že se váš nádor vrátil nebo se mění léčba, ptejte se tedy, zda lékaři zvážili možnosti moderní cílené léčby. Pokud je váš nádor HER-2 negativní (to znamená bez zvýšené přítomnosti receptorů), ptejte se, zda proběhlo genetické vyšetření mutací BRCA1 nebo BRCA2 – právě přítomnost této mutace totiž může znamenat, že jste vhodným kandidátem pro léčbu takzvanými inhibitory PARP. Protože tyto mutace jsou v některých případech dědičné, poraďte se v případě jejich pozitivity (přítomnosti mutace) s lékařem o tom, co to znamená pro vaše příbuzné. Pro některé z nich by mohlo být vhodné podstoupit genetické vyšetření, ač to záleží samozřejmě na nich.

Imunoterapie u rakoviny prsu

U pokročilého karcinomu prsu je někdy možné využít také imunoterapii. U pacientek s nádorem bez přítomnosti hormonálních receptorů i antigenu HER2 (u tzv. triple-negativního nádoru) se mohou využít takzvané „check point inhibitory“ neboli inhibitory PD-L1. Tyto monoklonální protilátky „odbrzdí“ nádorem umlčenou imunitu, která se pak může podílet na zničení nádoru. Podmínkou toho, aby mohla léčba inhibitory PD-L1 být přínosná, je přítomnost specifických receptorů PD-L1 v imunitních buňkách prostupujících nádorovou tkáň, což se zjistí laboratorním vyšetřením

CÍLENÁ LÉČBA RAKOVINY VAJEČNÍKŮ

Některé látky ze skupiny cílené léčby jsou vhodné téměř pro všechny pacientky v určitém stadiu rakoviny vaječníků, jiné naopak jen pro úzkou skupinu takzvaných „BRCA-pozitivních“ žen.

Antiangiogenní léky

Stejně jako u řady jiných nádorů, i u karcinomu ovaria se využívají monoklonální protilátky, které brání tvorbě nových cév v nádoru. Ten pak odumírá nebo přestává růst kvůli nedostatku kyslíku a živin. Užívají se současně s chemoterapií a po jejím skončení samostatně. A to buď po operaci jako takzvaná adjuvantní (dodatečná, zajišťovací) léčba, která má za úkol zničit neodstraněné zbytky nádoru, nebo u onemocnění, jež se vrací (recidivuje).

Inhibitory PARP

U žen s pokročilým ovariálním karcinomem, které mají genetickým vyšetřením prokázanou přítomnost mutací BRCA1 nebo BRCA2, může být hned po skončení chemoterapie použita léčba takzvanými inhibitory PARP. Jsou to léky, které mohou bránit růstu nádoru a významně oddalovat jeho případný návrat. Pokud jste tedy podstoupila nebo právě podstupujete chemoterapii pro rakovinu vaječníků, zeptejte se svého lékaře, jestli by u vás bylo vhodné vyšetřit mutace genů BRCA1/2 a případně využít tuto skupinu léků. Genetické vyšetření by měla podstoupit každá žena s karcinomem vaječníků, vejcovodů nebo pobřišnice.

Pokud se nádor po čase vrátil, zeptejte se na PARP-inhibitory také. V této situaci jsou pro vás totiž za určitých podmínek vhodné i bez přítomnosti mutace BRCA.

CÍLENÁ LÉČBA RAKOVINY PLIC

Cílená léčba je nadějnou možností v léčbě pokročilejších stadií nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC).

Vhodnost cílené léčby

Kromě typu nádoru a jeho stadia (výrazné prorůstání do okolí nebo vzdálené metastázy) ale musí být splněny i další podmínky – protože léčba je cílena na určité chorobné procesy v nádorové buňce, musí být nejdříve potvrzeno, že tyto procesy v buňkách příslušného nádoru skutečně probíhají.

To se ověří genetickým vyšetřením nádorové tkáně. Zkoumají se škodlivé mutace některých genů. Detailní vysvětlení je velmi složité, ale jde třeba o gen pro EGFR, ALK, ROS1, BRAF či NTRK.

Kdy a jaký lék

Kromě toho, že nádor musí splňovat příslušné biologické charakteristiky, řada cílených léčiv na pokročilou rakovinu plic jsou navíc takzvané „léky 2. linie“. To znamená, že se využívají v případě, že na nádor vůbec nezabrala chemoterapie, po chemoterapii po přechodném zlepšení došlo k relapsu (návratu) nemoci nebo pacient z nějakého důvodu nemůže chemoterapii dostat.

Výjimkou jsou tzv. inhibitory tyrozinkinázy receptoru pro EGF (zkracované EGFR). Ty by se v případě, že má pacient pokročilý nemalobuněčný karcinom plic s mutací EGFR, měly nasadit rovnou namísto chemoterapie. Dalšími cílenými léky dostupnými v 1. linii jsou „inhibitory ALK“ vhodné pro pacienty s ALK-pozitivním nemalobuněčným karcinomem plic.

Některé cílené léky se také podávají hned ze začátku v kombinaci s chemoterapií – třeba takzvané inhibitory VEGFR.

Co si pohlídat

Vyšetření genových mutací a následné úvahy o léčbě jsou dosti odborně složité záležitosti. Člověk s rakovinou plic nemá šanci se v nich podrobně orientovat. Může ale dávat pozor na to, aby mu nebyla žádná diagnostická a léčebná možnost odepřena. Na jaké otázky byste měli od lékařů chtít znát odpověď, pokud máte rakovinu plic v pokročilejším stadiu, ve kterém není vhodná operace?

1) Než začnete užívat chemoterapii, zeptejte se:

  • Byl můj případ konzultován s komplexním onkologickým centrem?
  • Proběhlo genetické vyšetření nádoru?
  • Jaký byl mutační stav EGFR a ALK? Nebyla by pro mne vhodnější cílená léčba?
  • Nemohl(a)/neměl(a) bych nějakou cílenou léčbu užívat v kombinaci s chemoterapií?
  • Nemohl(a) bych dostat nějakou cílenou léčbu navzdory tomu, že se to běžně nedělá, třeba v rámci klinické studie?

2) Pokud jste již jednou podstoupili chemoterapii a léčba buď nezabrala, nebo došlo časem k návratu nádoru, tyto otázky lékaři zopakujte. Paleta léků, které by pro vás mohly být užitečné v tomto případě, je ale ještě pestřejší. Spíše než na mutační stav EGFR a ALK se proto ptejte na genetické vyšetření obecně.

3) Pokud jste již jednou podstoupili léčbu inhibitory tyrozinkinázy EGFR a nádor se vrátil, genetické vyšetření je potřeba zopakovat a zaměřit se na takzvanou mutaci T790M, která způsobuje odolnost na tuto léčbu. Při její přítomnosti se dá použít inhibitor tyrozinkinázy EGFR 3. generace. Zeptejte se lékaře, jestli tuto možnost zvážil.

Článek připravila: Lucie Kovářová

Zdroje:

MUDr. Lenka Hronovská. Biologická léčba u nádorových onemocnění: obecné informace pro pacienty. Brožura. Liga proti rakovině Praha. Dostupné na: https://www.lpr.cz/prevence-a-lecba/edukacni-a-poradenske-publikace

https://www.linkos.cz/pacient-a-rodina/lecba/jak-se-lecit/farmakoterapie/co-je-to-biologicka-lecba/

https://www.linkos.cz/pacient-a-rodina/onkologicke-diagnozy/nadory-prsu-c50/histologicke-vysetreni-karcinomu-prsu/

https://www.linkos.cz/pacient-a-rodina/lecba/jak-se-lecit/farmakoterapie/hormonalni-lecba-1/

https://lungevity.org/for-patients-caregivers/lung-cancer-101/treatment-options/targeted-therapy

Zaregistrujte se
k odběru zpravodaje

Partneři